Uncategorized – Jaakko Harkko

Kuntouttavan työtoiminnan tavoitteenasettelu — Tuntematon satama, mittaamaton matka

Kuntouttavan työtoiminnan uudistava lakiesitys on tätä kirjoitettaessa lausuntokierroksella. Lakiehdotus tiivistää uudistettavan palvelun tavoitteet 35 sanaan. Vaikuttavuusajattelussa lähtökohta on kysyä, nostaako toimenpide tavoitteen saavuttamisen todennäköisyyttä verrattuna tilanteeseen, jossa sama henkilö ei olisi saanut palvelua. Siksi tavoitteenasettelua kannattaa arvioida sen perusteella, tekeekö se tuon vertailun mahdolliseksi vai jättääkö se onnistumisen valistuneen arvauksen varaan.

Tavoitteenasettelun 35 sanaa ehtii paljastamaan suomalaisen työllistymisen tuen palvelujärjestelmän ydinongelman: palveluita ei kehitetä vaikuttavuusajattelun lähtökohdista käsin.

Nimenomaan ne ihmiset, joilla on eniten työllistymisen haasteita, hyötyisivät eniten vaikuttavista palveluista. Siirtymä kohti vaikuttavia palveluita edellyttää selkeitä tavoitteita, niiden toteutumisen seurantaa ja rohkeutta muuttaa suuntaa tilanteen vaatiessa. Mitä ongelmia seuraava tavoitteenasettelu siis heijastaa?

“Ehdotuksen tavoitteena on parantaa pitkään työttömänä olleiden työllistymistä. Pidemmän aikavälin tavoitteena on, että suurin osa tuettavaan toimintaan osallistuneista työttömistä siirtyisi työllistymispolullaan eteenpäin ja työllistyisi avoimille työmarkkinoille. Esityksellä tavoitellaan siten myös julkisen talouden tasapainoa pidemmällä aikavälillä.”

Ongelma 1. Tavoitteet eivät ole täsmällisiä

SMART-arviointikehikon (Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound) avulla voidaan arvioida, ovatko esityksen tavoitteet täsmällisiä. Vastaus on, etteivät ole. Keinänen ja Härkönen (2020) käsittelevät laajemmin sitä, miten valmistellaan hyvä hallituksen esitys, ja heidän analyysinsä arviointineuvoston lausunnoista osoittaa, että esitysluonnoksia arvioidaan pitkälti samojen periaatteiden kautta kuin SMART-malli kuvaa.

Palvelun tavoitteeksi esitys mainitsee erikseen ”työllistymisen” ja ”työllistymisen avoimille työmarkkinoille”. Nämä kaksi tavoitetta esitetään ilman selkeää erontekoa. Ero ei ole kosmeettinen: ensimmäinen sisältää myös työllistymisen suljetuille työmarkkinoille, mukaan luettuna palkkatuetun työn samassa työkeskuksessa, missä kuntouttava työtoiminta on järjestetty. Kyse on laadullisesti hyvin erilaisista tavoitteista, ja eron häivyttäminen on ongelmallista.

Tutkimuskatsaukset nimittäin osoittavat, että suora työllistäminen julkiselle sektorille on kaikkein tehottomin tapa tuottaa työllistämisen jälkeisiä työllistymistuloksia (esim. Card, Kluve & Weber, 2018). Suljetuille työmarkkinoille työllistämisen perusongelma on, että sieltä harvoin edetään avoimille työmarkkinoille. Työn päättyessä myös hyvinvointivaikutukset liudentuvat nopeasti. Tavoitteiden tulisi selkeästi pitää erillään laadullisesti erilaiset avoimille ja suljetuille työmarkkinoille työllistymisen tavoitteet.

Entäpä tavoitteissa mainittu pitkän aikavälin tuloksellisuus ja ”työllistymispolulla eteenpäin siirtyminen”? Polku on tietysti metafora – mutta mille? Ollakseen mielekäs, polulla eteneminen tarkoittaa jotain käsitteellisesti työllistymisestä eroteltavissa olevaa. Puitelainsäädännössä tavoitteenasettelun väljyys on välttämätöntä: puitelaki asettaa tarkoituksella yleisluonteiset tavoitteet ja perusrakenteet jättäen tarkemman sääntelyn alemman asteisille säädöksille, soveltajille ja paikalliselle harkinnalle. Esityksessä käsitellään kuitenkin täsmällisempää ja kapea-alaisempaa erityislainsäädäntöä. Joka tapauksessa tavoitteenasettelu metaforin on ongelmallista: Metafora kuulostaa tavoitteelta, mutta ei ole sellainen: se ei kerro mistä mihin, missä ajassa tai millä mittarilla edistymistä arvioidaan.

Osalla pitkään työttömänä olleista saattaa olla useita samanaikaisia osaamiseen ja työkykyyn liittyviä haasteita. Tällöin palveluprosessit voivat vaatia aikaa ja useiden palveluiden yhteensovittamista. Vaikka havainto on oikea, oikea lähestymistapa ei kuitenkaan voi olla tavoitteiden asettaminen siten, ettei vaikuttavuutta pystytä lainkaan osoittamaan – millään aikavälillä. Jos palvelu tuottaa työllistymistä pidemmällä aikavälillä, vaikuttavuuden arviointi kyllä onnistuu hyödyntäen riittävän pitkää seurantaa.

Ongelma 2. Työttömyyden kesto ei ole palvelutarve

Tavoitteissa palvelu kohdennetaan ”pitkään työttömänä olleille”. Tämä vaikuttaa intuitiivisesti järkevältä, sillä tutkimukset osoittavat, että tähän ryhmään kuuluvilla on muita useammin kasaantunutta palvelutarvetta. Tarkemmin tarkasteltuna kyseessä on ongelmallinen rajaus.

Palvelun tarkoituksenmukainen kohdentaminen edellyttää, että tiedetään, mitkä tekijät tosiasiassa estävät työllistymistä. Pitkäaikaistyöttömyyteen valikoituu joukko hyvin erilaisissa tilanteissa olevia yksilöitä. Esimerkiksi OECD:n Faces of Joblessness -raportti tunnistaa useita toisistaan selvästi erottuvia profiileja: osalla keskeisin este on osaamisen vanhentuminen, osalla terveyteen liittyvät toimintakyvyn rajoitteet, osalla sosiaaliseen toimintakykyyn liittyvät tekijät – ja osalla näiden kaikkien kasautuminen.

Työttömyyden kesto ei siten ole mielekäs palvelutarvetta merkitsevä tekijä. Vertailukohtana voidaan pitää ikäihmisiä, joilla on usein käytössä useita lääkkeitä samanaikaisesti. Yhtäkään niistä ei ole määrätty henkilön iän perusteella.

Ongelman ytimessä on se, mitä tutkijat kutsuvat heterogeenisuusongelmaksi: kun yhdellä kriteerillä niputetaan yhteen hyvin erilaisia ihmisiä, palvelut suunnitellaan ikään kuin ryhmä olisi yhtenäinen, vaikka jäsenten tarpeet, esteet ja resurssit vaihtelevat huomattavasti.

Työttömyyden kestoon perustuva palveluun ohjautuminen tuottaa kahdenlaista tehottomuutta. Tukevamman tuen tarve voi ilmetä jo ennen kuin pitkäaikaistyöttömyyden kriteeri täyttyy – tällöin henkilö jää ilman tarvitsemaansa palvelua ja työttömyys mahdollisesti pitkittyy. Vastaavasti palveluun voi ohjautua henkilöitä, joilla ei ole laajempaa palvelutarvetta. Kummassakin tapauksessa resursseja hukataan.

Työttömyyden esteiden poistamisesta lähtevä ajattelu johtaa erilaiseen tavoitteenasetteluun: jos työllistymisen esteenä on toimintakyvyn ongelma, interventio pitäisi kohdistaa nimenomaan toimintakyvyn tukemiseen. Jos haasteet liittyvät osaamiseen, palvelun tulisi mahdollistaa yksilön työelämärelevantin osaamisen päivittäminen. Jos palvelun tavoite on työllistymisen esteiden vähentäminen, kuten tulisi, tämän pitäisi näkyä ohjaavassa säädöspohjassa.

Ongelma 3. Tavoitteet paljastavat aukkopaikkoja palveluiden perusrakenteessa

Pelkkä palvelun tarkka määrittely ei riitä. Bond, Drake ja Becker ovat vuonna 2010 julkaistussa artikkelissaan määritelleet yhdeksän kriteeriä, jotka ihanteellisen intervention tulisi täyttää. Palvelun tulisi olla hyvin määritelty, asiakkaan tavoitteiden mukainen, yhteiskunnallisten tavoitteiden kanssa yhdenmukainen, tutkitusti vaikuttava, haittavaikutuksiltaan vähäinen, pitkän aikavälin tuloksiltaan myönteinen, kustannuksiltaan kohtuullinen, suhteellisen helppo toteuttaa ja sovitettavissa erilaisiin yhteisöihin ja asiakasryhmiin.

Kuntouttava työtoiminta ei menneessä muodossaan täyttänyt tai uusien tavoitteiden perusteella tule täyttämään näistä yhtäkään kokonaan. Toiminta ei ollut hyvin määritelty: kohderyhmä oli lähtökohtaisesti heterogeeninen ja ”työllistymispolulla eteenpäin siirtyminen” on tavoitteena vailla selkeää sisältöä. Tavoite on muotoiltu järjestelmän näkökulmasta – ei sen ihmisen, jota palvelu koskee.

Vaikuttavuusnäyttöä ei ole lainkaan. Emme tiedä positiivisista saati negatiivisista vaikutuksista. Vertailun vuoksi: mielenterveyskuntoutujille suunnatun tuetun työllistymisen mallin (Individual Placement and Support; IPS) vaikuttavuutta on testattu yli 30 satunnaistetussa koeasetelmassa. Tietoa mahdollisista haittavaikutuksista ei myöskään ole kerätty. Kuntouttavan työtoiminnan pitkän aikavälin vaikuttavuudesta tiedämme vielä vähemmän. Kustannusvaikuttavuutta ei voi laskea, jos jakolaskusta puuttuu osoittaja.

Bond ym. laativat kehikkonsa osoittamaan, että mielenterveyskuntoutujille suunnattu IPS-malli täyttää kaikki yhdeksän kriteeriä. IPS on syntynyt samasta lähtökohdasta kuin kuntouttava työtoiminta: sen tavoitteena on vaikeassa työmarkkina-asemassa olevien työllistymisen tukeminen. Vaikka lähtökohta on sama, epäsuhta kuntouttavan työtoiminnan ja ihanteellisen intervention kriteerien välillä osoittaa, ettei kyse ole yksittäisistä puutteista. Toiminnan perusrakenne – tavoitteenasettelu, palvelun kohdentaminen ja niistä seuraava sisällön määrittely vastaamaan palvelutarvetta – vaatii kokonaisuutena uudenlaista lähestymistapaa. Aiemman toiminnan vaikuttavuudesta emme tiedä juuri mitään, ja siksi voimme ja meidän tulee vaatia uudistukselta, että sen tavoitteet mahdollistavat käytännön vaikuttavuuden arvioinnin.

Kohti paradigmamuutosta?

Lainsäädäntö ohjaa sitä, mitä palveluita toteutetaan. Kohderyhmän palvelutarve on todellinen – palvelutarpeen sanoittamisessa on kuitenkin parannettavaa. Jos lainsäädännön tavoitteet on huonosti muotoiltu, palvelusta mahdollisesti hyötyvät kansalaiset eivät saa parasta mahdollista palvelua. Työllistymisen tuen palveluissa kärsivät sekä yksilö että yhteiskunta.

Vaikuttavuutta ei kuitenkaan synny, jos sitä ei aseteta tavoitteeksi. Kirjoituksessa aiemmin mainitun IPS-kokemukset kannattaa huomioida, sillä ne osoittavat, että myös vaikeasti työllistyvien palveluilta voidaan edellyttää vaikuttavuutta.

IPS-mallin suurin vallankumous liittyy sen antiin palveluiden tavoitteenasettelulle. Yksilön palvelutarpeen huomioiva ja yksilön valintoja kunnioittava tavoitteenasettelu on johtanut palveluun, joka nostaa aiemmin ”ei-työllistettäväksi” arvioituja yksilöitä heille itselleen merkitykselliseen ja tuottavaan asemaan työelämässä.

Näyttöperusteisuuden vaatimus ei ole kuolinisku vaikeasti työllistyvien parissa toimiville järjestöille – päinvastoin. Kuntouttavan työtoiminnan uudistus avaa tilaisuuden aitoon ja rohkeaan uudistumiseen. Lainsäätäjällä on nyt mahdollisuus kirjoittaa tavoitteet, jotka ohjaavat kohti vaikuttavia palveluita. Epätarkalla tavoitteenasettelulla voidaan toki voittaa aikaa olemassa olevan kaltaisille toiminnoille. Katseen pitäisi kuitenkin olla palvelujärjestelmän perusrakenteen korjaamisessa. Palvelumalli, jossa sosiaalisen toimintakyvyn tukeminen ja työllistyminen avoimille työmarkkinoille yhdistyvät kustannustehokkaasti, on jotain, jonka tulisi olla – mutta jota ei vielä ole. Tässä on tekemisen paikka. Se edellyttää kuitenkin sitä, että lainsäädännön tavoitteet ohjaavat toimintaa oikeaan suuntaan.

Lähteet:

Bond, G. R., Drake, R. E., & Becker, D. R. (2010). Beyond Evidence-Based Practice: Nine Ideal Features of a Mental Health Intervention. Research on Social Work Practice, 20(5), 493–501. https://doi.org/10.1177/1049731509358085

Card, D., Kluve, J., & Weber, A. (2018). What works? A meta analysis of recent active labor market program evaluations. Journal of the European Economic Association, 16(3), 894–931.

Keinänen, A. & Härkönen, H-R. (2020). Miten valmistella hyvä hallituksen esitys? Lainsäädännön arviointineuvoston lausuntojen huomioita säädösehdotusten esitysluonnoksista. Edilex 2020/29

OECD (2016). Faces of Joblessness in Finland. OECD Publishing.

Lausuntopyynnön diaarinumero: VN/37864/2025

Työkanava oy – kevyet mullat! – tarina palvelujärjestelmän uudistamisen vaikeudesta

Vaikeasti työllistyvät on ihmisryhmä, joka ansaitsee parhaan mahdollisen tuen. Pidempiaikainen palkkatyön ulkopuolisuus on vakava riski yksilön hyvinvoinnille. Se on myös yhteiskunnallinen tragedia, sillä työ on yksi merkittävimmistä yksilön yhteiskuntaan osallistumisen väylistä. Yhteiskuntaa, jossa suuri joukko ihmisiä on pysyväisluontoisesti työn ulkopuolella, tulee välttää viimeiseen asti. Työkanava oy oli yksi ratkaisumalli tähän ongelmaan. Sen potentiaalisen kohdejoukon arvioitiin olevan 20 000 – 30 000 henkilöä (HE 198/2021). Kyse on siis merkittävästä heikossa yhteiskunnallisessa asemassa olevasta ihmisjoukosta.

Nyt kun erillislakiin perustuvaa järjestelmää ollaan sulkemassa, alkaa keskustelu siitä missä määrin päätös oli ”puhtaasti poliittinen” ja missä määrin itse toimintamallissa oli ongelmia. Pinnallisesti tarkastellen toimintamalli kaatui sen toimeenpanon tehottomuuteen – tavoitteita ei saavutettu riittävän nopeasti. Isossa kuvassa työllistämistoiminnan korvautuminen avoimille työmarkkinoille työllistymistä tukevilla palveluilla ja toimintakykylähtöisen työkykykäsityksen “sisäänajo” palveluhin ovat isoja palvelujärjestelmän rakenteellisia muutosprosesseja. Miltä Työkanava oy näyttää näiden muutostrendien valossa?

Toivottavasti mallista ja mallin toimeenpanon onnistumisesta toteutetaan ihan oikea tutkimus. Tutkimuksia odotellessa päätin huvikseni vilkaista, mitä voisimme oppia mallista lakitekstien ja muun julkisen materiaalin perusteella. Tekstistä tuli vähän pidempi, joten jaoin sen osiin.

Osa 1: Tavoitteenasettelusta

Hieman yksinkertaistaen hyvä yhteiskuntapoliittinen toimenpide on asiakkaiden ja yhteiskunnan tavoitteiden mukainen, se on järkevästi toteutettavissa ja on vaikuttava, mukaan lukien kysymys kustannusvaikuttavuudesta. Vaikuttavuus terminä viittaa siihen saavutetaanko tietyllä toiminnalla tavoiteltuja tuloksia. Toimenpiteen hyvyyden arvioinnin kannalta on välttämätöntä, että tavoitteet on määritelty riittävän yksiselitteisesti. Näin ei Työkanava oy:n tapauksessa ollut.

Lain (242/2022) mukaan yhtiön tavoittena on ”edistää osatyökykyisten henkilöiden työllistymistä ja tukea osatyökykyisten siirtymistä edelleen avoimille työmarkkinoille”. Lisäksi toteutettavaa toimintaa kuvatessa käytetään termiä “työllistäminen”. Hallituksen esityksessä (HE 198/2021) määritellään vielä useita samansuuntaisia, mutta merkitykseltään hieman poikkeavia tavoitteita. Tällaisia ovat “ansiotyön mahdollistaminen” ja “samojen lähtökohtien mahdollistaminen työllistymiseen kuin muillakin henkilöryhmillä on”. Lisäksi hallituksen esityksen tavoitteenasettelussa käsitellään myös osatyökykyisiä tukevan toiminnan tavoitteita yleisellä tasolla. Edellä mainittujen lisäksi “välillisesti myös normaalien sosiaalisten elämisen edellytysten muodostuminen”.

Toimintaa ohjaava lainsäädäntöön päätyi siis kolme hieman eri tavoitetta. Kolme erilaista tavoitetta antaa toimijoille paljon vapauksia: toiminnan sisältönä voi olla monenlaista toimintaa kuten kartoitusjaksolla oleminen, työpajatyöskentely tai työ asiakasyrityksessä. Nämä kaikki voidaan lukea työllistymistä tukevaksi toiminnaksi. Moninaisesta tavoitteenasettelusta kuitenkin seuraa, että toiminnan vaikuttavuuden arviointi ja tutkimusnäyttöön perustuva päätöksenteko muodostuvat käytännössä mahdottomiksi – täysin riippumatta siitä onko toiminta ollut hyvin toteutettua ja asiakkaita hyödyttävää vai ei. Jos toimenpide on työllistäminen ja lopputulos työllistyminen, eronteko paremmin ja huonommin pärjäävien palveluntuottajien välillä on kovin vaikeaa. Hyvää tarkoittava toimenpide ei voi olla tavoite itsessään.

Tavoitteenasettelussa “yksi oli joukosta poissa”. Työllistyminen avoimille työmarkkinoille puuttui lain tavoitteenasettelusta kokonaan. Tätä tavoitetta käytetään näyttöön perustuvassa tuetun työllistymisen mallissa toiminnan tavoitteenasettelussa ja vaikuttavuuden arvioinnissa. Tavoite on tärkeä siksi, että työllistyminen avoimille työmarkkinoille vastaa useimmiten vaikeasti työllistyvien itse määrittämiä työmarkkinoihin liittyviä tavoitteita. Periaatteessa ajatus toimintamallista, jossa ihmisiä “sillataan” työpankkitoiminnalla avoimille työmarkkinoille kuullostaa mahdolliselta. Lain valmistelussa ajatus avoimille työmarkkinoille työllistymisestä on vielä läsnä. Hallituksen esityksen (HE 198/2021) mukaan “tavoitteena olisi osatyökykyisten työllistyminen ensisijaisesti edelleen avoimille työmarkkinoille.” Jostain syystä tämä ajatus oli lakia säädettäessä tippunut matkan varrelle.

Pitkän työttömyysjakson ajoittainen katkaisu palkallisella suojatyöllä – suojatyö termiä käytetään Työkanava oy:n ympärillä käytävässä keskustelussa – voi olla hyödyllistä vaikeasti työllistyville. Palkan lisäksi työssäkäynnin mukanaan tuoman säännöllisen elämänrytmin tiedetään lisäävän yksilöiden hyvinvointia. Lain valmistelun yhteydessä sidosryhmiltä kerätyissä lausunnoissa toiminnan potentiaalisia hyötyjä kuvataankin juuri hyvinvoinnin lisäämisen näkökulmasta. Työllistymisen/työllistämisen hyödyt syntyisivät toimintakyvyn paranemisesta sen eri osa-alueilla – erityisesti sosiaalisen toimintakyvyn alueella. Siksi onkin kiintoisaa että termiä toimintakyky ei löydy laista kuin mainintana: merkintänä palveluun ohjautumiseen vaikuttavassa lääkärinlausunnossa. Lain tavoitteenasettelusta toimintakyky-termi puuttuu kokonaan.

Linjakkaassa palveluiden kehittämisessä tavoitteenasettelu, toimintamallit ja niiden toimeenpano ovat yhdensuuntaisia. Itse pidän ihan uskottavana nähdä työkeskustyyppinen työ osana työ- ja toimintakyvyn edistämiseen tähtäävien palveluiden kokonaisuutta. Suljetuille työmarkkinoille työllistyminen voi olla muiden joukossa yksi menetelmä toimintakykyyn liittyvien tavoitteiden saavuttamiseksi. Ajatus tavoitteenasettelun ja toiminnan koherenssista koskee myös toiminnan julkilausumattomia tavoitteita. Toimintakykylähestymistapa ja siihen perustuva työkykykäsitys mahdollistaisivat suoraan työhön liittymättömien tavoitteiden selkeämmän muotoilun.

Työkanava oy oli hyvää tarkoittava aloite kaikkein vaikeimmassa asemassa olevien ihmisryhmien työllistämiseksi. Kiinnostavaksi case Työkanavan tekee se, että ainakin lainsäädäntötasolla toimintamalli tuntui uivan palvelujärjestelmän kehittämisen isoja muutostrendejä vastaan.

Kirjoituksen toisessa osassa tulen pohtimaan hieman konkreettisemmin sitä, mitä ongelmia tavoitteenasettelun, toimintamallien ja niiden toimeenpanon epätasapainosta voi seurata.

Työterveyshuolto ja eriarvoisuus sosiaalipolitiikon silmin

Julkaistu alun pitäen Sosiaalipoliittisen yhdistyksen blogi-alustalla 30.11.2021

Sama ilmiö, monta politiikkasuositusta – valitse mieleisesi?

Lakisääteinen työterveyshuolto on keskeinen osa-alue suomalaisessa työkyvyn tukemisen ja työkyvyttömyyden ehkäisyn kokonaisuudessa. Hyvä työkyky lisää hyvinvointia ja tukee työssä jaksamista. Laadukasta ja helposti saavutettavaa työterveyspalvelua voidaan syystä pitää suomalaisen sosiaalipolitiikan menestystarinana. Siksi työterveyspalveluiden julkisessa keskustelussa kohtaama toistuva kritiikki saattaa yllättää. Kritiikin ytimessä on ero työssäkäyvien ja muun työikäisen väestön terveyspalveluiden välillä. Terveyteen liittyvän tasa-arvon näkökulmasta on ristiriitaista, että lähtökohtaisesti sairaampien työttömien ja muiden työvoiman ulkopuolisten ryhmien perusterveydenhuollon palveluiden saatavuus ja/tai laatu ovat heikommalla tasolla kuin työssäkäyvien työterveyspalvelut. Toisaalta terveyspalveluiden tasapuolisen hyvä saatavuus eri työntekijäryhmille vähentää eriarvoisuutta työssäkäyvän väestönosan sisällä.

Palveluiden saatavuuden tulisi ideaalitapauksessa vastata eri väestöryhmissä esiintyvää tarvetta. Keinoja erojen tasoittamiseen työssäkäyvien ja muiden välillä on useita. Palveluiden saantiin liittyviä sosioekonomisia eroja voitaisiin kaventaa esimerkiksi rajaamalla sairaanhoidolliset palvelut työterveyspalvelujen ulkopuolelle, parantamalla perusterveydenhuollon saavutettavuutta ja/tai laatua työterveyshuollon tasolle tai muilla tavoin uudelleenkohdentamalla resursseja järjestelmien välillä. Näitä kaikkia on ehdotettu julkisesti viime kuukausien aikana käydyssä keskustelussa – kaikkia parhain motiivein ja hyvin perusteluin. Toisistaan poikkeavat politiikkasuositukset ovat jättäneet minut pohdiskelemaan, perustuvatko ehdotukset sosioekonomisten erojen kaventamiseksi tutkittuun tietoon? Missä määrin tapamme tehdä tiedettä vaikuttaa tehtäviin johtopäätöksiin ja politiikkasuosituksiin?

Valtaosa nuorista työntekijöistä voi hyvin – palvelut leikkuriin?

Helsinki Health Study -tutkimushankkeessa tutkimme nuorten työntekijöiden työolojen, työterveyspalveluiden käytön ja terveyden välisiä yhteyksiä. Aiemman tutkimuksen perusteella tiedetään, että nuoret työntekijät ovat keskimäärin tyytyväisiä työkykyynsä. Tutkimustuloksemme työterveyspalveluiden käytöstä ja pitkien (yli 11 kalenteripäivän pituisten) mielenterveysperusteisten sairauspoissaolojen yleisyydestä tukivat tätä ajatusta. Valtaosalla Helsingin kaupungin alle 35-vuotiailla työntekijöillä oli tarvetta työterveyspalvelujen käytölle korkeintaan satunnaisesti ja verrattain harvalla oli pitkiä mielenterveysperusteisia sairauspoissaoloja. Havaitsimme kuitenkin tutkimuksessamme, että keskiarvojen takaa paljastuu huomattavan suuria eroja eri työntekijäryhmien välillä niin työterveyspalveluiden käytön kuin mielenterveyteen liittyvien sairauspoissaolojen suhteen.

Ammattiaseman näkökulmasta sekä työterveyspalveluiden käyttö että mielenterveysperusteiset sairauspoissaolot olivat yleisempiä työntekijäammateissa työskentelevillä sekä alemmilla toimihenkilöillä ja niitä esiintyi harvemmin johtavassa asemassa olevilla ja asiantuntijatehtävissä työskentelevillä. Samoin pitkät mielenterveysperusteiset sairauspoissaolot keskittyvät näihin kahteen alemman sosioekonomisen aseman ryhmään. Tulos on merkittävä myös tulevan Sote-uudistuksen kannalta. Yleisimmät alemmat toimihenkilöammatit olivat tutkimuksissamme lastenhoitaja, hoitaja, perushoitaja, lähihoitaja, ohjaaja. Leikkaukset työterveyspalveluihin kohdistuisivat eniten näihin ammattilaisiin. Sosioekonomiset erot ovat aito eriarvoisuuskysymys työssäkäyvässä väestössä.

Kun yhtälöön lisätään kysymys työttömien terveyspalveluista, havaitaan että kysymys terveyspalveluiden karsimisesta tai lisäämisestä vaatii lisätarkennuksia. Huomio kiinnittyy siihen, että terveyden eriarvoisuus ei kosketa ainoastaan työn ulkopuolisia ryhmiä. Tuloksemme noudattavat terveyserotutkimuksen ”klassista” gradienttinäkökulmaa, jossa terveyserojen ajatellaan näyttäytyvän läpi sosioekonomisen hierarkian – ei ainoastaan heikommassa asemassa olevien ryhmien huonompana terveytenä. Työterveyshuollon vaikutukset eriarvoisuuteen ovat moniulotteisemmat kuin yksittäisissä keskustelunavauksissa usein esitetään. Tämä pitää huomioida myös ehdotetuissa muutoksissa palveluihin.

Onko työterveydenhuollon paradoksi katsojan silmässä?

Pitkiä mielenterveysperusteisia sairauspoissaoloja edeltää usein sekä lisääntynyt työterveyspalveluiden käyttö että lyhyiden sairauspoissaolojen kasautuminen. Yksi johtopäätös on, että nuorten työntekijöiden työkyvyn tukemisessa ennaltaehkäisevien työterveyspalveluiden suuntaaminen työterveyden käyttötietojen tai sairauspoissaoloseurannan perusteella kohdistaisi palveluita nimenomaan alempiin toimihenkilöihin ja työntekijöihin. Myös epäsuotuisat psykososiaaliset työolot, kuten työn korkeat vaatimukset ja heikot työhön vaikuttamisen mahdollisuudet, ovat yhteydessä mielenterveyden ongelmiin ja sairauspoissaoloihin.

Johtopäätös tästä on, että terveyteen liittyvään eriarvoisuuteen ei vastata yksinomaan, tai edes ensisijaisesti, terveyspalveluilla. Myös nuoremmilla työntekijöillä mielenterveyden häiriöiden esiintyvyyteen voidaan vaikuttaa työoloja muokkaamalla. Ennaltaehkäisy voi tarkoittaa toimenpiteitä, joilla estetään mielenterveysongelmien kehittyminen esikliinisellä tasolta kroonisiksi ja työkykyä alentaviksi ongelmiksi, tai vaikuttamista työolojen sopivuuteen keskivaikeita mielenterveyden häiriöitä kokevilla henkilöillä.

Työttömyyden ja huonon terveyden suhde on tunnetusti kaksisuuntainen: heikommasta terveydestä kärsivät ”karsiutuvat” muita useammin työstä työttömyyteen ja heidän on myös muita vaikeampi työllistyä työttömäksi jouduttuaan. Siten työttömyyden kontekstissa ennaltaehkäisevät toimenpiteet tarkoittavat monimuotoista toimenpiteiden joukkoa. Työkyvyn ylläpitäminen työterveyspalveluin ja työoloihin vaikuttamalla ovat työkalupakissa henkilön vielä työssä ollessa – toimet voivat ehkäistä epäsuorasti työttömäksi joutumista. Työttömäksi joutuneilla, joilla on sairaus tai vamma, erilaisten toimenpiteiden kirjo on jo nykyisellään laaja. Palvelut voivat sisältää tehostettuja työllistymisen tukemisen toimia, työttömien terveystarkastuksia tai ammatillisen kuntoutuksen palveluita. Tuore aloite koskee julkisomisteisen osatyökykyisten työtä välittävän yrityksen perustamista Ruotsin esimerkin mukaisesti. Eikä unohdeta laajaa syrjäytymisen ehkäisemisen hankekirjoa! Kaiken kaikkiaan tutkimuksellinen fokus laajenee kohti avauksia palveluintegraation kehittämiseksi.

Kohti paremmin informoitua päätöksentekoa!

Soveltavassa tutkimuksessa – sosiaalipoliitikkona suhtaudun eriarvoisuuteen tästä näkökulmassa – tutkimustehtävä jakautuu kahteen osaan. Sen lisäksi että kuvataan eriarvoisuutta ilmiönä, voidaan ja ehkä tuleekin ottaa kantaa siihen ”mitä asialle pitäisi tehdä”. Tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa erilaisia syy-seuraus-suhteita, joihin vaikuttamalla voidaan parantaa heikommassa asemassa olevien yksilöiden hyvinvointia.

Tutkimme Helsinki Health Studyssä työoloja, työterveyspalveluiden käyttöä ja mielenterveyteen liittyvää työkyvyttömyyttä. Tutkimuksemme toivat esille, että työssä käyvillä henkilöillä terveyspalveluiden tarvetta on korostetusti sosioekonomisesti alemmissa ammattiryhmissä. Työterveyshuollon sairaanhoitopalveluita on kritisoitu ylipalveluna. Havaintojemme perusteella on oletettavaa, että työterveyspalveluiden mekaaninen rajaaminen johtaisi todennäköisesti sosioekonomisten erojen kasvuun ”isossa kuvassa”. Työssäkäyvien työterveyspalveluiden tutkimisen ajankohtaisuutta lisää se, että kunta-alan työntekijöistä Sote-uudistus vaikuttaa nimenomaan niiden alojen ammattilaisiin, jotka ovat työterveyspalveluista potentiaalisesti eniten hyötyvien joukossa.

Tätä tutkimusta tehdessä opin, että työssäkäyvien tai muiden tosiasiassa heterogeenisten ryhmien tarkastelu ainoastaan keskiarvoina tuottaa vajaan, jossain määrin jopa virheellisen, kuvan ryhmien jäsenten terveydestä ja palvelutarpeesta. Politiikkasuosituksia voidaan parantaa huomioimalla eriarvoisuuden koko väestön läpäisevä luonne jo tutkimusasetelmien tasolla. On olemassa vahvat teoreettiset perusteet heikoimpien ryhmien priorisointiin politiikkasuosituksissa. Eriarvoisuutta puretaan parhaiten tutkimuksilla, joiden perusteella annettavat politiikkasuositukset ovat riittävän täsmällisiä, realistisia ja toteutettavissa olevia.

Jaakko Harkko, VTT, Tutkijatohtori, Yhteiskuntapolitiikka, Helsingin yliopisto
jaakko.harkko@helsinki.fi; @jaakkoharkko

Reflektointi perustuu seuraaviin teksteihin:

Harkko J, Sumanen H, Pietiläinen O, Piha K, Mänty M, Lallukka T, Rahkonen O, Kouvonen A. Socioeconomic Differences in Occupational Health Service Utilization and Sickness Absence Due to Mental Disorders: A Register-Based Retrospective Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2020 Mar 20;17(6):2064. doi: 10.3390/ijerph17062064. PMID: 32244960; PMCID: PMC7143750.
Sumanen H, Harkko J, Piha K, Pietilainen O, Rahkonen O, Kouvonen A. Association between socioeconomic position and occupational health service utilisation trajectories among young municipal employees in Finland. BMJ Open. 2019 Nov 27;9(11):e028742. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028742. PMID: 31780585; PMCID: PMC6887011.
Harkko J, Ranta H, Lallukka T, Nordquist H, Mänty M, Kouvonen A. Working conditions and mental health functioning among young public sector employees. Scand J Public Health. 2021 Oct 5:14034948211045458. doi: 10.1177/14034948211045458. Epub ahead of print. PMID: 34609255.
Harkko J, Nordquist H, Pietiläinen O, Piha K, Mänty M, Lallukka T, Rahkonen O, Kouvonen A. Frequent short sickness absence, occupational health service utilisation and long-term sickness absence due to mental disorders among young employees. Int Arch Occup Environ Health. 2021 Oct;94(7):1549-1558. doi: 10.1007/s00420-021-01728-5. Epub 2021 Jun 6. PMID: 34095973; PMCID: PMC8384820.
Kouvonen A, Lahelma E, Lallukka T, Rahkonen O. (toim.), Kuka jaksaa jatkaa töissä?: 20 vuotta Helsingin kaupungin työntekijöiden terveyden seurantatutkimusta. Tutkimuksia – Helsingin kaupunki, kaupunginkanslia, kaupunkitutkimus ja -tilastot; No. 2020:2. Helsingin kaupunki. https://www.hel.fi/hel2/tietokeskus/julkaisut/pdf/20_09_10_Tutkimuksia_2_Lallukka_Kouvonen_Lahelma_Rahkonen.pdf

Neljä virstanpylvästä tiedolla johtamiseen

Tämä juttu on alunpitäen julkaistu 22.04.2016 ja kirjoitettu upean Maari Parkkisen (@MaariParkkinen) kanssa.

Yhteiskuntapolitiikan valmistelun, päätöksenteon ja toimeenpanon tulisi perustua tutkittuun tietoon. Ajatuksena on, että päätöksenteon vaihtoehtoja ja päätösten vaikutuksia esille tuomalla hallinnon ja lainvalmistelun laatu paranee. Onko se nykyään niin?

Työelämään suuntaavaa kuntoutusta entistä paremmin ennakoiden

Kati Savelan kirjoittamassa haastattelussa totean, että “Sekä Kelan että TE-toimistojen palveluissa on Harkon mukaan otettu suosituksista oppia, vaikka systemaattista näyttöön perustuvaa tuetun työllistymisen mallia ei vielä ole otettu käyttöön.”

https://www.vates.fi/vates/artikkelit/kuntoutus-tyohon-ja-tyossa/tyoelamaan-suuntaavaa-kuntoutusta-entista-paremmin-ennakoiden-kuntoutusuudistus-ja-sote.html

Nuoriin investoiminen: huomioita sosiaalipolitiikan roolista

Tämä teksti on julkaistu alunperin Sosiaalipoliittisen yhdistyksen blogilla 21.06.2018.

Valtaosa suomalaisista nuorista integroituu työmarkkinoille melko kitkattomasti. Kaksi vuotta sitten julkaistussa tutkimuksemme havaitsimme, että 26-vuoden iässä kaikista nuorista aikuisista hieman yli 70 prosenttia oli siirtynyt työelämään. Kuitenkin korkeintaan perusasteen suorittaneilla, joita jatkossa kutsun matalasti koulutetuiksi, vastaavat osuudet olivat miehillä 55 ja naisilla 41 prosenttia.

Sivuston tarkoitus

Tämän sivuston tarkoituksena on tuoda esille Jaakko Harkon työtä. Sivusto toimii HUBina jonne linkataan sisältöjä eri medioista.

Sosiaaliturvan ongelmat

Yhteiskuntapolitiikan ongelmat ovat usein sellaisia, että yhden selkeärajaisen ongelman sijaan pyritään ratkaisemaan useita ongelmia yhtä aikaa. Kyseessä voi olla tilanne, jossa ongelma, joka näyttäytyy eri toimijoiden perspektiivistä erillisinä, mutta itseasiassa mutta yhdessä muodostavat systeemisen kokonaisuuden ja tarpeen yhteiselle tavoitteenasettelulle. Oikea ratkaisu ei ole, että eri toimijat pyrkivät omista lähtökohdistaan nimeämään ongelmia, joita ratkotaan yksi kerrallaan. Tarvitaan systeemistä lähestymistapaa, jossa ongelmat määritellään teoriaperusteisesti, ja toimenpiteet määritellään systeemitason tavoitteita vasten.

Kehittämistyön tukena

Kaiken kehittämistyön ja sitä tukevan arvioinnin tulee perustua linjakkuuteen. Seuraavaksi pyrin vastaamaan kysymykseen, mitä linjakas arviointi on.

Linjakkaan kehittämistyön kesikiössä ovat

Selkeä tavoitteenasettelu
Laadukas arviointitiedon muodostus ja välitys
Toimijoiden sitouttaminen omaan aktiiviseen tietoon perustuvaan itsereflektioon.

Linjakkuus tarkoittaa, että kehittämistavoitteiden, kehittämistyömenetelmien sekä arviointimenetelmien ja -kriteerien, tulee tukea toisiaan ja vaikuttaa samansuuntaisesti ja siten ohjata kehittämista samaan suuntaan.

kehittämistavoitteet ilmaistaan konkreettisina toiminnan muutoksen kuvauksina eikä vain tavoitteiden tasolla
tavoitteena toimijoiden aktiivinen ja itsenäinen tiedonrakentamis- ja kehittymisprosessi

Linjakas kehittämistyö voidaan toteuttaa neljän vaiheen kautta:

Kehittämistavoitteiden täsmällinen määrittely
Muutosta vaativien toimenpiteiden valinta
Kehittämisen arviointimenetelmien valinta. Arviointimenetelmien tulee olla linjassa kehittämistavoitteiden kanssa.
Kehittämistyömenetelmien valinta. Kehittämistyössä tulee pohtia, minkälaisilla menetelmillä haluttuihin tavoitteisiin päästään ja miten kehittämistyömenetelmät ovat linjassa kehittämistavoitteiden, toiminnan sisältöjen ja arviointimenetelmien kanssa.

Yhteiskuntapoliittisen tiedon aukkopaikkoja

Nykysosiaalipolitiikan keskiössä on pyrkimys kuvata ja ymmärtää yksilöiden elämäntilanteista toiseen siirtymisiä sosiaalisena ilmiönä ja erityisesti kuinka sosiaalipolitiikka liittyy näihin muutoksiin. Elämänkulun lähestymistapa analysoi ihmisten elämää aika-tilana. Sosiaalipoliittisen tutkimuksen teoreettinen haaste on, että sosiaalipolitiikkaan on omaksuttu käsitteitä ja ideoita, joihin elämänkulkuajattelu vaikuttanut, mutta elämänkulkuajattelun taustaoletukset eivät ole täysin sisäistyneet osaksi teorianmuodostusta. Samalla kun analyysi on kehittynyt ja tarkentunut on myös syntynyt uusia teoreettisia “aukkoja”. Esimerkkinä on ”neljä suurta keskustelua” koskien sosiaalista syrjäytymistä, uusia sosiaalisia riskejä, aktivointia ja sosiaalista investointia.